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申請年月日説明	西暦4桁+月2桁+日2桁のyyyymmdd形式作成した申請書を労働局へ提出する日を入力してください。
報告対象期間説明	～西暦4桁+月2桁+日2桁のyyyymmdd形式本申請書の申請の日の属する事業年度の直近の３事業年度について、初日と末日の年月日を入力してください。
法人番号
対象年度説明	西暦4桁のyyyy形式原則としてデータを登録した日における事業年度を入力してください。
直近の事業年度説明	～西暦4桁+月2桁+日2桁のyyyymmdd形式本申請書の申請の日の属する事業年度の直近の事業年度について、初日と末日の年月日を入力してください。
事業主の氏名又は名称説明	事業主の氏名又は名称を入力してください。事業主が法人の場合にあっては、法人の名称を入力してください。
事業主の氏名又は名称（カタカナ）
代表者名
主たる事業説明	日本標準産業分類における、主たる事業を選択してください。
郵便番号	ハイフンを含む形式
企業住所　都道府県説明	主たる事業所の住所を入力してください。
企業住所　市区町村以下
電話番号説明	ハイフンを含む形式主たる事業所の電話番号を入力してください。
交通手段・アクセス方法
企業ホームページURL
企業採用ページURL（HW求人以外の場合）
企業設立年度	西暦4桁のyyyy形式
常時雇用する労働者の数説明	申請の日時点の常時雇用する労働者数を入力してください。なお、常時雇用する労働者とは、雇用契約の形態を問わず、期間の定めなく雇用されている者のほか、事実上期間の定めなく雇用されている労働者も含みます。
事業内容説明	100文字以内具体的な事業内容を入力してください。
非正規雇用労働者の職場情報説明	50文字以内非正規雇用労働者の職場情報（新卒者等の採用状況、所定外労働時間実績、有給休暇取得状況等）について入力してください。
くるみん・くるみんプラス・トライくるみん・トライくるみんプラス認定企業（次世代育成支援対策推進法第13条）	未取得取得
プラチナくるみん・プラチナくるみんプラス認定企業（次世代育成支援対策推進法第15条の2）	未取得取得
次世代育成支援対策推進法第13条または第15条の2　直近の取得年度	西暦4桁のyyyy形式
えるぼし認定企業
プラチナえるぼし認定企業	未取得取得
認定コード1 説明	自治体の認定制度を取得している場合はコードを選択してください。
認定コード2 説明	自治体の認定制度を取得している場合はコードを選択してください。
認定コード3 説明	自治体の認定制度を取得している場合はコードを選択してください。
福利厚生制度説明	100文字以内福利厚生制度について入力してください。
人材育成方針及び教育訓練計画報告書の作成説明	作成する作成しない労働者の育成に関する方針並びに労働者の職業能力の開発及び向上を促進するための計画として「人材育成方針及び教育訓練計画報告書」を作成し、提出する場合はこちらで「作成する」を選択してください。
職業能力開発促進法第11条第1項の事業内職業能力開発計画の提出説明	提出する提出しない労働者の育成に関する方針並びに労働者の職業能力の開発及び向上を促進するための計画として「職業能力開発促進法第11条第1項の事業内職業能力開発計画」を提出する場合はこちらで「提出する」を選択してください。なお、こちらを提出する場合、人材育成方針及び教育訓練計画の記載が必須となります。
認定申請日から過去1年間に、労働関係法令違反により労働基準監督署から是正勧告書を交付されていない	はいいいえ
認定申請日から過去1年間に、労働関係法令違反により労働基準監督署から是正勧告書を交付されているものの、是正期日までに是正報告を行っている	はいいいえ
是正を受けた法令と条文
認定申請日から過去1年間に労働関係法令違反で送検され公表されていない	はいいいえ
認定申請日から過去1年間に労働関係法令違反で送検され公表されているものの、不起訴又は裁判で無罪となっている	はいいいえ
誓約書の署名方法	手で署名する画面上で行う
備考説明	140文字以内特記すべき事項があれば入力してください。
総合サイトに転載説明	するしない職場情報総合サイトとは、「若者雇用促進総合サイト」等と連携して、職場情報を集約し一覧化することで、求職者や学生に対しそれらの情報を総合的に提供するサイトです。

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申請年月日説明	西暦4桁+月2桁+日2桁のyyyymmdd形式作成した申請書を労働局へ提出する日を入力してください。
報告対象期間説明	～西暦4桁+月2桁+日2桁のyyyymmdd形式本申請書の申請の日の属する事業年度の直近の３事業年度について、初日と末日の年月日を入力してください。
法人番号
対象年度説明	西暦4桁のyyyy形式原則としてデータを登録した日における事業年度を入力してください。
直近の事業年度説明	～西暦4桁+月2桁+日2桁のyyyymmdd形式本申請書の申請の日の属する事業年度の直近の事業年度について、初日と末日の年月日を入力してください。
事業主の氏名又は名称説明	事業主の氏名又は名称を入力してください。事業主が法人の場合にあっては、法人の名称を入力してください。
事業主の氏名又は名称（カタカナ）
代表者名
主たる事業説明	日本標準産業分類における、主たる事業を選択してください。
郵便番号	ハイフンを含む形式
企業住所　都道府県説明	主たる事業所の住所を入力してください。
企業住所　市区町村以下
電話番号説明	ハイフンを含む形式主たる事業所の電話番号を入力してください。
交通手段・アクセス方法
企業ホームページURL
企業採用ページURL（HW求人以外の場合）
企業設立年度	西暦4桁のyyyy形式
常時雇用する労働者の数説明	申請の日時点の常時雇用する労働者数を入力してください。なお、常時雇用する労働者とは、雇用契約の形態を問わず、期間の定めなく雇用されている者のほか、事実上期間の定めなく雇用されている労働者も含みます。
事業内容説明	100文字以内具体的な事業内容を入力してください。
非正規雇用労働者の職場情報説明	50文字以内非正規雇用労働者の職場情報（新卒者等の採用状況、所定外労働時間実績、有給休暇取得状況等）について入力してください。
くるみん・くるみんプラス・トライくるみん・トライくるみんプラス認定企業（次世代育成支援対策推進法第13条）	未取得取得
プラチナくるみん・プラチナくるみんプラス認定企業（次世代育成支援対策推進法第15条の2）	未取得取得
次世代育成支援対策推進法第13条または第15条の2　直近の取得年度	西暦4桁のyyyy形式
えるぼし認定企業
プラチナえるぼし認定企業	未取得取得
認定コード1 説明	自治体の認定制度を取得している場合はコードを選択してください。
認定コード2 説明	自治体の認定制度を取得している場合はコードを選択してください。
認定コード3 説明	自治体の認定制度を取得している場合はコードを選択してください。
福利厚生制度説明	100文字以内福利厚生制度について入力してください。
人材育成方針及び教育訓練計画報告書の作成説明	作成する作成しない労働者の育成に関する方針並びに労働者の職業能力の開発及び向上を促進するための計画として「人材育成方針及び教育訓練計画報告書」を作成し、提出する場合はこちらで「作成する」を選択してください。
職業能力開発促進法第11条第1項の事業内職業能力開発計画の提出説明	提出する提出しない労働者の育成に関する方針並びに労働者の職業能力の開発及び向上を促進するための計画として「職業能力開発促進法第11条第1項の事業内職業能力開発計画」を提出する場合はこちらで「提出する」を選択してください。なお、こちらを提出する場合、人材育成方針及び教育訓練計画の記載が必須となります。
認定申請日から過去1年間に、労働関係法令違反により労働基準監督署から是正勧告書を交付されていない	はいいいえ
認定申請日から過去1年間に、労働関係法令違反により労働基準監督署から是正勧告書を交付されているものの、是正期日までに是正報告を行っている	はいいいえ
是正を受けた法令と条文
認定申請日から過去1年間に労働関係法令違反で送検され公表されていない	はいいいえ
認定申請日から過去1年間に労働関係法令違反で送検され公表されているものの、不起訴又は裁判で無罪となっている	はいいいえ
誓約書の署名方法	手で署名する画面上で行う
備考説明	140文字以内特記すべき事項があれば入力してください。
総合サイトに転載説明	するしない職場情報総合サイトとは、「若者雇用促進総合サイト」等と連携して、職場情報を集約し一覧化することで、求職者や学生に対しそれらの情報を総合的に提供するサイトです。